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临床看片:几幅图读懂CT/MRI

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    [LV.8]以坛为家I

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    发表于 2017-7-5 15:43:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
    学习本看片教程不需要以前有医学知识背景,只要学完本教程的几个简单的步骤,十分钟后你自己也可以看懂“高深”的CT/MRI片子啦 !
            第一课,我们先学一点儿预备知识 。

            腰椎间盘由三部分组成,中间是髓核,髓核外边包围着纤维环,上下是软骨板。关于腰椎间盘构成的详细知识,请参见腰椎知识堂中的相关文章,这里主要讲一下和MRI/CT片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖结构。
            看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图,这几个关键结构是诊断的重要依据: ·腱鞘囊、又叫做硬膜囊(Thecal Sac) ·发出神经根(Exiting Spinal Nerve Roots )(L5) ·过往神经根(Traversing Spinal Nerve Roots)(S1) 我们仔细观察这个图,关键的“罪魁祸首”要看: ·髓核 ·后纵韧带 ·后纤维环 ·小关节 这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛(坐骨神经痛)。 要看清到底哪里受压,被什么压迫着,正确的方法是看其MRI/CT的轴状面图(从上往下看)。而从矢状面图(从侧面看)上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。 随着对下面内容的学习,你可能感到CT和MRI图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分,看真实的CT/MRI片子,有时不得不发挥点“想象空间” 。
           第二课,找到我们要看的那一个椎间盘。

           如果没有腰椎的定位图,对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位,所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。 这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20个MRI切片层。
            每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3, L4, 及L5三节。 例如,层11 (标为红色的第10层上的一层)正好穿过L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题,就看此层图像。 图层18信息也非常有用,它对应着L3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人,层的厚度应最好更薄一点(6mm),以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。
            所以,如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子,就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多MRI片上,每个大的图像都附上一个小的定位图,这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。
       
    第三课,学会看腰椎MRI/CT片子轴状面观 。

            图(一)及图(二)是L5椎间盘的轴状面观。
            此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变(在片子上看到黑色的椎间盘)和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出,但他却有一个很大的“中央管”,可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到,一是因为椎间盘脱水太严重,不能将纤维环及髓核区分开,另外这些图像为T1加权象(更高分辨率),所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的,非退化性椎间盘T2加权像上,很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像(见图三)。
            “后部神经结构”包括过往神经根(Traversing Nerve Roots)、硬膜囊(Thecal Sac)及发出神经根(Exiting Nerve Roots)。发出神经根位于椎间孔(看图中IVF粉红色区)内,在此图像中看不到。如果你发挥点想象力,你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像,硬膜囊是米老鼠的头,两个过往神经根是米老鼠的耳朵。
            再重复以下,虽然此椎间盘有4mm的突出,但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。 大部分情况下,椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根(米老鼠耳朵),这通常是神经根受压的象征。

            图(三)是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状面观。
            现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意,在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度,这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神经根更靠侧方一点。
            这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄,发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。
            在此图中,可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根(L5神经根及S1神经根),它们以不完全有绪地状态排列着。
            注意,神经孔是很开阔的(浅黄色区),表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的,因为T2像将富含水份的结构表现为亮白色, 含水少的区域表现为黑色。
    第四课,学会看腰椎CT/MRI矢状面图。

            图(四)是脊柱腰区的侧视图,或称矢状面图像。
            请注意此影像是介于T2和T1之间,被称作质子密度像,对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带(PLL)是最好的图像。象T1像一样,它用的是高磁性,所以细微部分表现得出奇地好。
            先看其基本结构:位于椎体之间的椎间盘应是白色的(含水多)。注意黑颜色(脱水的)的L5椎间盘(L5与骶骨之间的椎间盘),这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。后纵韧带(PLL小蓝箭头)在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。
            有意思的是,尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出(HNP),骨质有一定的翘起,在椎间盘平面以上可见髓核物,但后纵韧带仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。
            这种情况在学术上被称作一个大的包容性椎间盘突出。 硬膜囊(红星)表现为“超白色”结构,填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同组成的脊神经根(马尾)。 黄韧带(绿星)位于每个椎骨之间,增强脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚,助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。
            第五课,找到腰椎间盘的突出区:硬膜外腔前区

            蓝色区域:这里是“中央区”,紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚,椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就是偏右。
            粉色区域:这里是“旁中央区”或称侧隐窝,位于中央区紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚,故常在此区出现椎间盘突出。事实上,这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住,发生在侧隐窝的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1,而不是位于椎间孔的发出神经根L5)
            绿色区域:这里是“椎间孔内区”,也叫作“关节下区”,位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5% 到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当盘突出确实发生在此区时,对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根节”(DRG) 位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。
            黄色区域:这里是“椎间孔外区”,位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘突出罕见的发生区,但如果发生,则对于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症(RSD)样症状。
           第六课,观察轴状面CT脊髓造影 。


            现在让我们看一些CT脊髓造影。
            图(六)的是来自紧靠L5椎间盘上,椎体下的一层(记住不管是CT还是MRI都是穿过脊柱不同平面的薄切片)。因为此层是椎间盘水平面上的一层,故只能看到后部神经结构而不能看到椎间盘本身。 注意,亮白色的环状突起(未标明),表示了椎体的外轮廓(图片上部)。
            马尾(硬膜囊)完全被“白色”的造影剂(做脊髓造影时注入)充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘,L5 的背根节不能很好显示。我在每侧背根节的中央划了一条黑线。
            还请注意椎间关节(倾斜的黑色裂开),它就象骶骨上关节突与L5下关节突之间的一个三明治。

            图(七)的CT片是来自左侧图层的下面,将椎间盘的后部表现得相当地好。
            我们能可明白地看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神经根S1的突出,所以遮挡(淹没)了S1神经根(颜色不象右侧S1那样白)。 现在环状突起后部画了一条线(白色细的笑脸线)来说明病变椎间盘是怎样向外膨出的。
            任何时侯,只要在椎体后部环状突起外看到有椎间盘组织,就可认为此椎间盘有膨出。膨出的椎间盘通常不会超过2到3毫米,在形状上是同心性的或非焦性的。 图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心性的形状,部分已经到了左侧“侧隐窝”。这个向外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物,使得左侧S1神经根可能因为在此水平面受压不能正常充入造影剂而消失(淹没)。
            你可能注意到在受影响的左侧S1神经根下方有一个白色的,象地对空导弹的发射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜外腔而形成的,而不是故意产生的一个半硬膜外造影效果。

            同一张L5椎间盘影像,但没有标注。
            在没有辅助线及标注的情况下,自已试着看一下。看到突出了没有?
            我想你现在一定看到了!这是一个基部比凸起端大的大基型突出。 有一点要记住:CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”,它不是评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振在显示椎间盘细节方面要比其好得多。
            在CT脊髓造影片上(左侧),如果椎间盘突出很大,它将使神经根变黑,或消失。这是因为施加在神经根上的压迫使得造影剂不能充填到神经,所以看不到亮白色的神经根。这就意味着存在问题!
    第七课,来看一个9mm腰椎间盘突出的MRI看片的实例 。

             图(9)展示的是一个大的9mm的突出(红星)的T1轴状面及矢状面图。
             突出物已经完全将右侧过往神经根S1(图像左侧)遮盖掉(看不到),并将其挤压到椎板(小绿箭头)。
             在轴状面及矢状面图(蓝箭头与红五星之间)可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。此患者是一个24岁的年轻人,他已经避免了手术,表现良好。注意看他的椎管要比图10和11中年轻人的椎管小得多,大的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出症。


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